인터뷰365 김리선 기자 = 방문한 의료기관에서 의사와의 상담·처방 전에 상담실장 등이 백내장 수술을 적극 권장한다면 해당 의료기관에서 백내장 수술을 받는 것에 신중을 기해야 한다. 의료법 위반의 소지가 있기 때문이다. 또 백내장 질병이 없는데 시력교정 등을 목적으로 백내장 수술을 받은 경우엔 실손 보험금이 지급되지 않는다.
5일 금융감독원과 보험업계는 백내장 수술이 급증하면서 수술을 받고도 보험금을 지급받지 못하거나 보험금 지급이 보류되는 등의 사례가 증가하고 있다며 소비자의 주의를 당부했다.
백내장 수술은 기존 본인의 수정체를 적출·제거하고 인공수정체를 삽입하는 방식의 시술이다.
일부 의료기관에서 전문 의료인(의사)이 환자의 상태를 직접 보고 상담·처방을 하는 대신 상담실장, 코디네이터 등의 비의료인이 먼저 의료상담 및 검사를 거쳐 시술(수술) 방법을 결정하는 등 의료행위를 하는 경우는 의료법 위반의 소지가 있다.
또 실손보험금 수령을 위해 의료기관에 허위진단서를 요구하는 등의 행위는 불법이다. 의료기관에 허위진단서를 요구하거나 금전적 이익을 제공하겠다는 브로커의 보험사기 행위에 가담·연루될 경우 공범으로 형사처벌을 받을 수 있다. '보험사기방지 특별법'에 의거해 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금이 처해진다.
보험금은 백내장 여부 확인이 가능한 검사내역 등 본인의 질병(백내장)을 객관적으로 증빙할 수 있는 자료를 검사·수술을 받는 의료기관에 요청하면 지급이 수월해진다.
금감원에 따르면 올해 1월부터 3월 11일까지 손해보험사에서 지급된 백내장수술 보험금은 2689억원으로 나타났다. 실손 지급보험금 중 백내장수술 비중은 2020년 6.8%에서 2021년 9.1%, 2022년 2월 12.4%로 매년 증가하고 있다.
일부지역 특정 의료기관 중심으로 청구건이 급증하고 있고, 과잉진료로 의심되는 사례도 증가하고 있는 것으로 파악됐다. A보험사에 따르면 올해 1-2월 중 청구된 백내장 수술보험금 중 상위 1%의 병원에서 60%가 증가한 것으로 나타났다.
불필요한 과잉진료로 백내장 수술과 관련한 실손보험금청구가 급증하면서 금감원은 보험금 누수를 개선하기 위해 경찰청, 대한안과의사회와 공동으로 대응에 나서기로 했다.
금감원은 5일 대한안과의사회와 간담회를 개최하고 소속 안과 병‧의원에 대해 허위진단서 발급 등 불법행위 금지, 부적절한 과잉진료 자제 및 올바른 의료문화 정착을 당부하기로 협의했다.
아울러 백내장 보험사기 특별 신고와 포상제도를 운영한다.
오는 18일부터 5월 31일까지 집중신고기간을 두기로 했다. 특별 신고기간 제보 건에 대한 수사진행시 현행 포상금(최대 10억원) 외에 추가로 병원관계자, 브로커(설계사 등), 환자 등 신고자 구분에 따라 최고 3000만원의 포상금이 지급된다.
또 경찰은 사회적 비용을 증가시키고 금융시스템을 교란하는 조직적 보험사기 행위에 대해 엄단한다는 방침이다.
금감원은 "실손보험 지속가능성을 제고하기 위해 질병 치료와 관련된 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호할 예정"이라며 "보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화해 국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 하겠다"고 밝혔다.
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