보험금 많이 받으면 보험료 더 낸다...'차등제' 4세대 실손보험 내년 7월 도입
보험금 많이 받으면 보험료 더 낸다...'차등제' 4세대 실손보험 내년 7월 도입
  • 김리선 기자
  • 승인 2020.12.09
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-금융당국 실손보험 개편...건강보험 미적용 '비급여 보험료' 차등제 도입
실손의료보험 상품구조 개편방안
실손의료보험 상품구조 개편방안/출처=금융감독원

인터뷰365 김리선 기자 = 사용한 만큼 보험료를 내는 '4세대' 실손의료보험이 내년 7월 출시된다. 보험료 상승의 주 원인으로 꼽혀온 비급여를 특약으로 분리하고, 가입자간 보험료 부담 형평성을 위해 보험료 차등제가 도입된다. 개편되는 실손보험 적용시, 비급여 진료로 보험금을 많이 될 경우 보험료를 더 많이 내야 한다. 비급여 지급보험금이 300만원 이상일 경우 300%가 할증된다.  

9일 금융위원회와 금융감독원은 이 같은 내용의 '4세대 실손의료보험' 개편 방안을 발표했다. 

보험료 상승의 주 원인 비급여 특약으로 분리 

개편방안에 따르면 새로운 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우, 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병・상해 치료비를 보장받을 수 있다. 

질병・상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도는 급여 5000만원, 비급여 5000만원으로 기존 5000만원, 5400만원과 유사하게 책정됐다. 

다만, 자기부담금 수준과 통원 공제금액이 종전에 비해 높아진다. 

실손의료보험 상품구조 개편방안/출처=금융감독원

현재 자기부담금은 급여 10%~20%, 비급여 20%에서 급여 20%, 비급여 30%로 상향된다. 

또 통원 공제금액도 현재 급여와 비급여 통합 외래 1~2만원, 처방 8000원에서, 급여와 비급여를 구분해 급여 1만원(상급・종합병원 2만원), 비급여 3만원으로 올라간다.

자기부담금 수준과 통원 공제금액이 인상되면서 보험료는 기존 상품보다 낮아진다고 금융당국은 설명했다. 

2017년 출시된 신(新)실손 대비 약 10%, 2009년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 전 실손 대비 약 70% 정도가 인하된다.

비급여 보험료 차등제 도입...비급여 지급보험금 기준으로 5단계 

현재는 주계약에서 급여와 비급여를 포괄하는 보장구조이나, 개편 후에는 주계약은 급여 항목을, 특약은 비급여 항목으로 분리해 보장한다. 

이는 보험료 상승의 주 원인인 비급여를 특약으로 분리하겠다는 것이다. 현재는 도수‧증식‧체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI 등 일부 비급여 과잉진료 항목만 특약으로 분리되어 있다. 

금감원 측은 "이를 통해 과다 의료서비스 제공 및 이용 소지가 큰 비급여 부분에 보험료 차등제를 적용할 수 있는 기반이 마련될 것"이라며 "급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정되어, 본인의 의료이용 행태 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것으로 기대된다"고 밝혔다. 

비급여 보험료 차등제 도입
비급여 보험료 차등제 도입/출처=금융감독원

도수치료 등 비급여 의료이용량과 연계한 보험금 차등제도 도입된다.

보험료 갱신 전 12개월 동안의 비급여 지급보험금을 기준으로 다음 해 비급여 보험료가 결정되며, 1년마다 보험금 지급 이력이 초기화된다. 보험가입자가 2018년 지급보험금을 많이 받은 경우, 2019년 보험료가 할증되지만, 2019년은 무사고로 지급보험금이 없으면 2020년 보험료가 할인된다.

비급여 지급보험금 기준으로 가입자를 5단계로 단순화했다. 비급여 지급보험금이 없으면 1등급, 100만원 미만이면 2등급, 150만원 미만이면 3등급, 300만원 미만은 4등급, 300만원 이상은 5등급이다. 

가입자의 비중이 72.9%에 달하는 1등급의 경우 5%의 할인을 받을 수 있다. 2등급은 할인/할인율이 유지되며, 3등급 100%, 4등급 200%, 5등급 300% 할증하는 방식이다. 

신(新) 실손 기준 시뮬레이션 결과 할증구간(3~5등급) 대상자는 전체 가입자의 1.8%에 해당한다. 3∼5등급에서 할증된 금액을 1등급의 할인 재원으로 쓴다는 계획이다. 

금융당국은 "충분한 통계확보 등을 위해 할인․할증은 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정"이라고 밝혔다. 

다만 이 차등제는 의료취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 암 질환, 심장질환자 등에는 적용하지 않기로 했다.

또 의료기술 발전, 진료행태 변화 등 의료환경 변화에 시의 적절하게 대응하기 위해 실손의료보험의 재가입주기를 15년에서 5년으로 단축한다. 

이는 실질적으로 ‘보장내용 변경주기’를 의미하며, 동일 보험사의 실손의료보험에 재 가입 시, 과거 사고 이력 등을 이유로 계약 인수를 거절하지 못한다. 

 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8% 지급...일부 과다한 의료서비스 도마

금융당국이 실손의료보험 대수술에 나선 이유는 일부의 과다한 의료서비스 이용으로 대다수 국민의 보험료 부담이 가중되고, 보험회사의 손해율이 급격히 상승하는 등의 문제점이 지적되어 왔기 때문이다. 

금감원에 따르면 가입자의 3.4%에 해당하는 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%(354만원)를 지급받은 것으로 나타났다. 반면, 무사고자를 포함해 전체 가입자의 93.2%는 평균 보험금 62만원 미만을 지급 받는 것으로 나타났다. 

지급 보험금의 급격한 상승에 따라 국민의 보험료 부담도 증가하고 있다. 1인당 지급보험금은 2014년 16.1%에서 매년 증가해 2018년 25.7%, 2019년 32.1% 으로 연평균 14.7%의 상승률을 보였다. 

금감원 관계자는 "비급여 특약 분리 및 보험료 차등제 도입, 자기부담률 조정 등으로 가입자의 보험료 부담이 낮아지고, 가입자간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것으로 기대된다"고 밝혔다. 

 



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